Imię i Nazwisko

Adres e-mail

Numer kontaktowy

Adres zamieszkania

Data urodzenia

PESEL

Dodatkowe informacje lub pytania

Wyrażam zgodę: Wyrażam zgodę: Na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby rekrutacji do projektu Klub Młodzieżowy "Wiem czego chcę, zrobię to, spełnię marzenia"

Wymagane: Wymagane: Jestem mieszkańcem miasta Brodnica Jestem w wieku od 12-16 roku życia

Spełniam jeden z poniższych warunków: Spełniam jeden z poniższych warunków: posiadanie orzeczenia o niepełnosprawności niepełnosprawność w rodzinie młodzież z rodzin zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym oraz z otoczenia osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym, w tym: beneficjenci Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej oraz korzystające z PO PŻ